Όνομα:

Επώνυμο:

Πατρώνυμο:

Ημερ. Γέννησης:

A.Φ.Μ.:

Δ.Ο.Υ.:

Διεύθυνση:

Πόλη:

T.K.:

e-mail:

Τηλέφωνο/Κινητό:

*Η συμπλήρωση όλων των πεδίων είναι υποχρεωτική.

Σημαντική Ενημέρωση:
Αν σας ενδιαφέρει το πρόγραμμα, καταχωρήστε τα ανωτέρω προσωπικά σας δεδομένα, τα οποία θα επεξεργαστεί η ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΠΙΣΤΗ ΑΕΓΑ, για τον σκοπό της έκδοσης της κάρτας και την εξυπηρέτηση του προγράμματος "Ασφαλιστικός Γονέας". Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την επεξεργασία των προσωπικών σας δεδομένων από την ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΠΙΣΤΗ, πατήστε εδώ

Δηλώσεις συγκατάθεσης:

Αφού ανέγνωσα, ως ανωτέρω, την «Ενημέρωση φυσικών προσώπων για την επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα» , δίνω τη ρητή και ανεπιφύλακτη συγκατάθεσή μου για την επεξεργασία των Προσωπικών μου Δεδομένων, στο πλαίσιο του προγράμματος "Ασφαλιστικός Γονέας"

Δηλώνω υπεύθυνα ότι τα στοιχεία που έχω δηλώσει ανωτέρω είναι απολύτως αληθή και ακριβή και ότι ανέγνωσα και αποδέχομαι τους όρους του προγράμματος και το ενημερωτικό έντυπο .

Επιθυμώ να λαμβάνω ενημερώσεις για διαφημιστικούς ή/και ερευνητικούς σκοπούς κατά τη διάρκεια της ασφάλισής μου και έως 36 μήνες μετά τη λήξη της, μέσω:
sms/ viberemail